ASKEP MULTIPLE SKLEROSIS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MULTIPEL SKLEROSIS

Deskripsi

Multipel sklerosis merupakan salah satu gangguan neurologist yang paling sering ditemukan pada usia muda. Kasus ini sedikit lebih banyak menyerang wanita dibandingkan dengan pria. Usia rata-rata penderita penyakit ini adalah 30 tahun, dengan batas antara 18-40 tahun.

Sklerosis ditandai dengan adanya bercak kerusakan mielin yang tersebar, diikuti dengan gliosis dari substansia alba sistem persarafan. Bercak-bercak berwarna kekuning-kuningan dan keras yang ditemukan pada otopsi dipakai sebagai sumber nama penyakit ini. Sifat perjalanan penyakit merupakan serangkaian serangan pada berbagai bagian sistem saraf pusat. Setiap serangan memperlihatkan derajat remisi tertentu tetapi secara menyeluruh gambarannya adalah ke arah yang buruk. (Brunner dan Suddarth, 2002).

Penyebab

Sifat mendasar gangguan yang menyebabkan multipel sklerosis tidak diketahui dan selalu merupakan bahan spekulasi. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada daerah beriklim sedang (Eropa Utara dan Amerika Utara), dengan insidens kurang lebih 10 per 10.000 penduduk. Penyakit ini jarang ditemukan di daerah tropis tetapi multipel sklerosis juga jarang dijumpai di Jepang. Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan diantara keluarga yang pernah menderita penyakit tersebut, yaitu kira-kira 6-8 kali lebih sering pada keluarga dekat.

Masih dipertanyakan apakah meningkatnya kasus pada keluarga diakibatkan oleh predisposisi genetik (tidak terdapat pola herediter) atau disebabkan karena sering kontak dengan agen infeksi (mungkin virus) pada masa kanak-kaqnak yang entah dapat menyebabkan multipel sklerosis pada waktu mulai menginjak masa dewasa muda.

Penyelidikan migrasi menunjukkan bahwa jika orang dewasa pindah dari tempat dengan risiko tinggi ke tempat dengan risiko rendah, mereka tetap mempunyai risiko tinggi untuk menderita multipel sklerosis. Tetapi jika migrasi terjadi sebelum mencapai usia 15 tahun, maka individu tersebut mempunyai risiko yang rendah sesuai dengan tempat tinggalnya yang baru. Data-data ini sesuai dengan teori yang menyatakan virus mungkin merupakan penyebabnya dengan periode laten yang panjang antara paparan awal dengan awitan (onset) penyakit. Mekanisme kerjanya mungkin merupakan reaksi autoimun yang menyerang mielin.

Sejumlah virus diduga sebagai agen penyebab multipel sklerosis. Oleh beberapa peneliti, virus campak (rubella) diduga sebagai virus penyebab penyakit ini. Pada penderita multipel sklerosis ternyata serum dan cairan serebrospinal mengandung berbagai antibodi campak serta ada bukti yang menyatakan bahwa zat inti tersebut dihasilkan dalam otak.

Penyelidikan lain mengajukan kemungkinan adanya faktor-faktor genetik sehingga ada orang-orang yang lebih rentan terhadap serangan berbagai virus yang bereaksi lambat pada sistem saraf pusat. Virus lambat ini mempunyai masa inkubasi yang lama dan mungkin hanya berkembang dalam kaitannya dengan status imun yang abnormal atau terganggu.

Faktor predisposisi : Virus, respons sutoimun dan Genetik

Patofisiologi

 

Pengkajian

Pengkajian keperawatan menunjukkan masalah yang aktual dan risiko berkaitan dengan penyakit yang mencakup masalah neurologis, komplikasi sekunder, dan pengaruh penyakit terhadap klien dan keluarga. Gerakan dan kemampuan berjalan klien diobservasi untuk menentukan apakah ada kemungkinan risiko jatuh. Pengkajian fungsi dilakukan baik ketika klien cukup istirahat dan ketika mengalami keletihan. Perlu dikaji untuk adanya kelemahan, spastisitas, kerusakan penglihatan, dan inkontinensia.

Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, umur (lebih sering pada kelompok dewasa muda, antara 18-40 tahun), jenis kelamin (lebih sering menyerang wanita dibandingkan dengan pria), pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosis medis.

Kelihan utama yang sering menjadi alasan klien dan keluarga untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak, penurunan daya ingat, serta gangguan sensorik dan penglihatan.

Riwayat Penyakit Saat ini

Pada anamnesis, klien sering mengeluhkan parestesia (baal, perasaan geli, perasaan “mati”, “tertusuk-tusuk jarum dan peniti”), penglihatan kabur, lapang pandang semakin menyempit, dan mengeluh tungkainya seakan-akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. Merasa lelah dan berat pada satu tungkai dan pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju, dan pengontrolannya kurang sekali.

Pada beberapa kasus, keluarga sering mengeluhkan bahwa klien sering bertingkah laku euforia, suatu perasaan senang yang tidak realistis. Ini diduga disebabkan terserangnya substansia alba lobus frontalis. Pada tahap lanjut dari penyakit, klien sering mengeluhkan retensi akut dan inkontinensia.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat infeksi virus pada masa kanak-kanak. Namun hubungan riwayat infeksi virus yang menyerang pada masa kanak-kanak belum diketahui bagaimana menyebabkan multiple sklerosis pada waktu mulai menginjak masa dewasa muda. Virus campak (rubella) diduga sebagai virus penyebab penyakit ini.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit ini sedikit lebih banyak ditemukan diantara keluarga yang pernah menderita penyakit tersebut, yaitu kira-kira 6-8 kali lebih sering pada keluarga dekat. Masih dipertanyakan apakah meningkatnya kasus pada keluarga diakibatkan oleh predisposisi genetik (tak terdapat pola herediter).

Pengkajian Psikososial Spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau penyaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Perubahan yang terpenting pada klien dengan penyakit multipel sklerosis adalah adanya gangguan afek, berupa euforia. Keluhan lain yang melibatkan gangguan serebri dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia. Masalah-masalah emosi, sosial, pernikahan, ekonomi, pendidikan yang dihadapi klien juga dapat menjadi akibat dari penyakit.

Pemeriksaan Fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per sistem (B1-B6) dan terarah dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.

Keadaan Umum

Klien dengan multipel sklerosis umumnya tidak mengalami penurunan kesadaran. Adanya perubahan pada tanda vital meliputi bradikardi, hipotensi, dan penurunan frekuensi pernapasan yang berhubungan dengan bercak lesi di medula spinalis.

B1 (Breathing)

Pada umumnya klien dengan multiple sklerosis tidak mengalami gangguan pada sistem pernapasan. Pada beberapa klien yang telah lama menderita multipel sklerosis akan mengalami gangguan fungsi pernapasan. Ini terjadi akibat tirah baring dalam jangka waktu yang lama. Pemeriksaan fisik yang didapat meliputi :

Inspeksi, didapatkan klien batuk atau mengalami penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan produksi sputum, sesak napas, dan penggunaan otot Bantu napas.

Palpasi, didapatkan tektik premitus seimbang kanan dan kiri.

Perkusi, didapatkan adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru.

Auskultasi, didapatkan bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret, dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan inaktivitas.

B2 (Blood)

Pada umumnya klien dengan multipel sklerosis tidak mengalami gangguan pada sistem kardiovaskular. Akibat dari tirah baring lama dan inaktivitas biasanya klien mengalami hipotensi postural.

B3 (Brain)

Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.

Inspeksi umum, didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan tingkah laku.

Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran klien biasanya compos mentis.

Pemeriksaan Fungsi Serebri

Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan dengan penurunan status kognitif, penurunan persepsi, dan penurunan memori baik jangka pendek dan memori jangka panjang. Adanya gangguan afek berupa euforia merupakan tanda khas pada klien multipel sklerosis.

Pemeriksaan Saraf Kranial

Saraf I. Biasanya pada klien multipel sklerosis tidak ada kelainan dan fungsi penciuman tidak ada kelainan.

Saraf II. Hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan penurunan ketajaman penglihatan. Sejumlah besar klien menderita ganguan penglihatan sebagai gejala-gejala awal. Dapat terjadi kekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma) baik pada satu maupun pada kedua mata. Salah satu mata mungkin mengalami kebutaan total. Gangguan-gangguan visual ini mungkin diakibatkan oleh neuritis saraf optikus. Lesi pada batang otak yang menyerang nukleus atau serabut-serabut traktus pada otot-otot ekstraokular dan nistagmus (gerakan osilasi bola mata yang cepat dalam arah horisontal atau vertikal).

Saraf III, IV, dan VI. Pada beberapa kasus penyakit multipel sklerosis biasanya tidak ditemukan adanya kelainan pada saraf ini.

Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada saraf ini.

Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal.

Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

Saraf IX dan X. Didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan dengan perubahan status kognitif (klien tidak kooperatif).

Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.

Sistem Motorik

Kelemahan spastik anggota gerak dengan menifestasi berbagai gejala meliputi kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris pada keempat anggota gerak. Merasa lelah dan berat pada satu tungkai dan pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju dan pengontrolannya kurang sekali. Klien dapat mengeluh tungkainya seakan-akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. Keadaan spastis yang lebih berat disertai dengan spasme otot yang nyeri.

Pemeriksaan Refleks

Refleks tendon hiperaktif dan refleks-refleks abdominal tidak ada. Respons plantar berupa ekstensor (tanda Babinski). Tanda ini merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal.

Sistem Sensorik

Gangguan sensorik berupa parestesia (baal, perasaan geli, perasaan “mati”, tertusuk-tusuk jarum dan peniti). Jika lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok (tanda Lhermitte). Gangguan proprioseptif sering menimbulkan ataksia sensorik dan inkoordinasi lengan. Sensasi getar sering kali menghilang.

B4 (Bladder)

Disfungsi kandung kemih. Lesi pada traktus kortikospinalis menimbulkan gangguan pengaturan sfingter sehingga timbul keraguan untuk berkemih, frekuensi, dan urgensi berkemih yang menunjukkan berkurangnya kapasitas kandung kemih yang spastis. Kecuali itu juga timbul retensi akut dan inkontinensia.

B5 (Bowel)

Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan fisik umum dan perubahan status kognitif. Karena penurunan aktivitas umum klien sering mengalami konstipasi.

B6 (Bone)

Pada beberapa keadaan klien multipel sklerosis biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan spastik anggota gerak. Kelemahan anggota gerak pada satu sisi tubuh atau berbagi secara asimetris pada keempat amnggota gerak. Merasa lelah dan berat pada satu tungkai, pada waktu berjalan terlihat jelas kaki yang sebelah terseret maju dengan pengontrolan yang kurang sekali. Klien dapat mengeluh tungkainya seakan-akan meloncat secara spontan terutama apabila ia sedang berada di tempat tidur. Keadaan spastis yang lebih berat disertai dengan spasme otot yang nyeri. Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukan pergerakan karena perubahan pada gaya berjalan dan kaku pada seluruh gerakan memberikan risiko pada trauma fisik bila melakukan aktivitas.

Risiko dari multipel sklerosis terhadap sistem ini berupa komplikasi sekunder seperti risiko kerusakan integritas jaringan kulit (dekubitus) akibat penekanan setempat dari tirah baring lama, deformitas, kontraktur, dan edema dependen pada kaki.

Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan elektroforesis terhadap SSP biasanya mengungkap adanya ikatan oligoklonal (beberapa pita immunoglobulin gamma [IgG]), yang menunjukkan abnormalitas immunoglobulin. Dalam kenyataannya, hampir 95% antibodi IgG normal terlihat di SSP pada klien dengan multipel sklerosis. Pemeriksaan potensial bangkitan dilakukan untuk membantu memastikan luasnya proses penyakit dan memantau perubahan.

CT scan dapat menunjukkan atrofi serebri. MRI menjadi alat diagnostik utama untuk memperlihatkan plak kecil dan untuk mengevaluasi perjalanan penyakit dan efek pengobatan. Disfungsi kandung kemih yang mendasari diagnosis dengan pemeriksaan urodinamik. Pengujian neuropsikologis dapat diindikasikan untuk mengkaji kerusakan kognitif. Riwayat seksual membantu untuk mengidentifikasi hal-hal kekhawatiran khusus.

Penatalaksanaan Media

Program pengobatan sesuai dengan individu, kelompok, dan rasional yang menjadi indikasi untuk mengurangi gejala dan memberikan dukungan secara terus-menerus. Banyak klien multipel sklerosis mengalami keadaan stabil dan hanya memerlukan pengobatan yang lebih sering yang ditujukan pada pengontrolan gejala sedangkan yang lain mengalami progresi penyakit yang mantap.

Farmakoterapi

-          Kortikosteroid dan ACTH digunakan sebagai agen anti-inflamasi yang dapat meningkatkan konduksi saraf. Karena mekanisme imun merupakan faktor patogenesis multipel sklerosis, maka sejumlah agen farmakologik dicoba untuk modulasi respons imun dan menurunkan kecepatan perkembangan penyakit dan serangan yang sering dan menurunkan keadaan yang semakin buruk. Obat-obat ini mencakup azatioprin, siklofosfamid, dan interferon.

-          Beta interferon (Betaseron) telah disetujui untuk digunakan dalam perjalanan relapsing-remitting. Betaseron telah diketahui efektif dalam menurunkan secara signifikan jumlah dan beratnya eksaserbasi akut dengan pemindaian MRI yang menunjukkan area demielinisasi yang lebih kecil pada jaringan otak. Ini merupakan obat baru yang dapat menjanjikan untuk pengobatan multipel sklerosis meskipun telah ratusan kali dicoba.

-          Modalitas lain (misalnya radiasi, kopolimer 1, dan kladribin) sekarang masih diteliti sebagai pengobatan yang mingkin untuk bentuk multipel sklerosis progresif.

-          Baklofen sebagai agen antispasmodik merupakan pengobatan yang dipilih untuk spastisitas. Klien dengan spastisitas berat dan kontraktur memerlukan blok saraf dan intervensi pembedahan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut.

Penatalaksanaan Defekasi dan Berkemih

-          Penatalaksanaan terhadap kontrol berkemih dan defekasi pada kebanyakan masalah sulit klien. Umumnya, gejala disfungsi kandung kemih dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu ketidakmampuan untuk menyimpan urine (hiperefleksi, tidak tertahan), ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih (hiporefleksi, hipotonik), dan campuran kedua tipe. Berbagai variasi pengobatan digunakan untuk mengatasi masalah-masalah ini. Kateterisasi sendiri yang dilakukan secara sering, efektif digunakan untuk disfungsi kandung kemih.

-          Infeksi saluran kemih sering terjadi akibat disfungsi neurologis. Asam askorbat dapat diberikan untuk mengasamkan urine, sehingga menurunkan kemungkinan bakteri untuk bertumbuh. Antibiotik diberikan bila dibutuhkan.

Diagnosis Keperawatan

1.      Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan, paresis, dan spastisitas.

2.      Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kerusakan sensorik dan penglihatan, dampak tirah baring lama, and kelemahan spastis.

3.      Defisit perawatan diri (makan, minum, berpakaian, higiene) yang berhubungan dengan perubahan kemampuan merawat diri sendiri, kelemahan fisik spastis.

4.      Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.

5.      Perubahan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan.

6.      Risiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.

7.      Perubahan proses pikir (kehilangan memori, demensia, euforia) yang berhubungan dengan disfungsi serebri.

8.      Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan fisfungsi akibat perkembangan penyakit.

9.      Perubahan peran dalam keluarga.

10.  Hambatan manajemen pemeliharaan rumah yang berhubungan dengan keterbatasan fisik, psikologis, dan sosial.

11.  Risiko terhadap disfungsi seksual yang berhubungan dengan keterlibatan atau reaksi psikologis terhadap kondisi.

Rencana Intervensi

Sasaran utama untuk klien mencakup peningkatan mobilitas fisik, menghindari cedera, pencapaian kontinens kandung kemih dan usus, perbaikan fungsi kognitif, perkembangan kekuatan koping, perbaikan perawatan diri, dan adaptasi terhadap disfungsi seksual. Program individu terapi fisik, rehabilitasi, dan pengetahuan dikombinasi dengan dukungan emosi. Intervensi keperawatan bertujuan meningkatkan pengetahuan klien untuk memungkinkan individu dengan multipel sklerosis menghadapi masalah fisiologis, sosial dan psikologis yang menyertai penyakit kronis.

Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kelemahan, paresis, dan spastisitas.
Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam, klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya. Kriteria hasil : Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi	Rasionalisasi
Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik.	Mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
Modifikasi peningkatan mobilitas fisik	Relaksasi dan koordinasi latihan otot meningkatkan efisiensi otot pada klien multipel sklerosis. Latihan secara progresif digunakan untuk menguatkan otot yang lemah karena penurunan kekuatan otot adalah masalah signifikan untuk klien ini.
Anjurkan teknik aktivitas dan teknik istirahat	Klien dianjurkan untuk melakukan aktivitas melelahkan dalam waktu singkat. Latihan fisik yang giat tidak dianjurkan karena hal itu meningkatkan suhu tubuh dan dapat menimbulkan gejala yang lebih buruk. Lamanya latihan yang melelahkan ekstremitas dapat menyebabkan paresis, kebas, atau tidak ada koordinasi. Klien dianjurkan untuk tetap sering beristirahat pada periode pendek, dan berbaring lebih disukai. Kelelahan yang berlebihan dapat berhubungan dengan faktor penyebab gejala eksaserbasi.
Anjurkan teknik latihan jalan	Latihan berjalan meningkatkan gaya berjalan, karena umumnya pada keadaan tersebut, kaki dan telapak kaki kehilangan sensasi positif. Jika kelompok otot yang terpengaruh tidak dapat sembuh maka otot-otot lain dapat dicoba untuk melakukan aksi.
Ubah posisi klien tiap 2 jam	Menurunkan risiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang buruk pada daerah yang tertekan.
Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.	Gerakan aktif memberikan massa, tonus, dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
Lakukan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit.	Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan.
Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.	Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan.
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.	Peningkatan kemampuan dalam mobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari fisioterapis.

Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kerusakan sensorik dan penglihatan, dampak tirah baring lama, dan kelemahan spastis.
Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 jam, risiko trauma tidak terjadi. Kriteria hasil : Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan trauma, dekubitus tidak terjadi, kontraktur sendi tidak terjadi, klien tidak jauh dari tempat tidur.
Intervensi	Rasionalisasi
Pertahankan tirah baring dan imobilisasi sesuai indikasi.	Meminimalkan rangsang nyeri akibat gesekan antara fragmen tulang dengan jariongan lunak di sekitarnya.
Berikan kacamata yang sesuai pada klien.	Tameng mata atau kacamata penutup dapat digunakan untuk memblok impuls penglihatan pada satu mata bila klien mengalami diplopia (penglihatan ganda). Kacamata prisma dapat membantu klien yang terbaring di tempat tidur yang mempunyai kesulitan penglihatan saat membaca dengan posisi telentang. Individu dengan keterbatasan fisik perlu menghindari membaca bacaan yang dicetak biasa, hal ini merupakan pilihan untuk bebas dari buku-buku yang berbicara tentang politik atau dapat diharapkan untuk memperoleh buku-buku dengan tipe yang banyak tersedia pada perpustakaan lokal.
Minimalkan efek imobilitas	Karena penurunan aktivitas fisik dan imobilisasi sering terjadi pada multipel sklerosis, maka komplikasi yang dihubungkan dengan imobilisasi (tidak melakukan mobilisasi) mencakup dekubitus dan langkah untuk mencegahnya. Penanganan untuk mencegah komplikasi berupa pengkajian dan mempertahankan integritas kulit dan latihan napas dalam serta batuk.
Modifikasi pencegahan cedera	Pencegahan cedera dilakukan pada klien multipel sklerosis jika disfungsi motorik menyebabkan masalah akibat tidak adanya koordinasi dan adanya kekakuan, atau jika ataksia ada, klien berisiko jatuh.
Modifikasi lingkungan	Untuk mengatasi ketidakmampuan, klien dianjurkan untuk berjalan dengan kaki pada ruang yang luas untuk menyediakan dasar yang luas dan untuk meningkatkan kemampuan berjalan dengan stabil.
Ajarkan teknik berjalan	Jika kehilangan sensasi terhadap posisi tubuh, klien dianjurkan untuk melihat kaki sambil berjalan. Berjalan dengan langkah cepat dicoba dengan alat Bantu (walker, tongkat, brace, kruk, pegangan parallel) dan terapi fisik. Jika gaya berjalan tetap tidak efisien, kursi roda atau motor skuter menjadi pilihan penyelesaian.
Berikan terapi okupasi	Terapi okupasi merupakan sumber yang membantu individu dalam memberi anjuran dan menjamin bantuan untuk meningkatkan kemandirian. Jika tidak ada koordinasi dan tremor ekstremitas atas terjadi ketika gerakan volunter diupayakan (tremor intensi), gelang pemberat atau manset pada pergelangan tangan dapat menolong. Klien dilatih untuk berpindah dan melakukan aktivitas sehari-hari.
Minimalkan risiko dekubitus	Karena hilangnya sensorik dapat menyebabkan bertambahnya kehilangan gerakan motorik, dekubitus terus diatasi untuk integritas kulit. Penggunaan kursi roda meningkatkan risiko.
Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membran mukosa terhadap iritasi, kemerahan atau luka.	Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnya sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit kemungkinan komplikasi imobilisasi.
Meminimalkan spastisitas dan kontraktur	Spastisitas otot biaa terjadi pada tahap lanjut, yang terlihat dalam bentuk spasme adduktor yang berat pada pinggul, dengan spasme fleksor pada pinggul dan lutut. Jika tidak berkurang maka kontraktur fibrosa pada sendi ini diakibatkan oleh adanya dekubitus yang terjadi pada daerah sacrum dan pinggul (karena ketidakmampuan klien mengatur posisi dengan benar). Kantung hangat mungkin menguntungkan, tetapi mandi panas harus dihindari karena berisiko terhadap terjadinya luka bakar sekunder akibat adanya kehilangan sensorik dan risiko meningkatnya gejala yang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh.
Ajarkan teknik latihan	Latihan setiap hari untuk menguatkan otot diberikan untuk meminimalkan kontraktur sendi. Perhatian khusus diberikan pada otot-otot paha, otot gastroknemeus, adduktor, biseps, pergelangan tangan, serta fleksor jari-jari. Spastisitas otot biasanya terjadi dan mengganggu fungsi normal. Latihan rutin dengan regang-tahan-rileks otot-otot dapat membantu relaksasi dan memperbaiki spastisitas otot. Berenang dan sepeda stasionari dapat dilakukan dan menahan beban dengan berat yang perlahan-lahan ditambah dapat mengurangi spastisitas kaki. Klien tidak harus terburu-buru dalam melakukan aktivitas ini, karena spastisitas ini sering meningkat.
Pertahankan sendi 90° terhadap papan kaki	Telapak kaki dalam posisi 90° dapat mencegah terjadinya footdrop.
Evaluasi tanda/gejala perluasan cedera jaringan (peradangan lokal/sistemik peningkatan nyeri, edema, demam)	Menilai perkembangan masalah klien.

Risiko tinggi gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, klien mampu mempertahankan keutuhan kulit. Kriteria hasil : Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka, kulit kering.
Intervensi	Rasionalisasi
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika mungkin.	Meningkatkan aliran darah ke seluruh tubuh.
Ubah posisi tiap 2 jam.	Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah (tulang) yang menonjol.	Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah (tulang) yang menonjol.
Lakukan masase pada daerah (tulang) yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi.	Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler.
Bersihkan dan keringkan kulit. Jagalah tenun tetap kering.	Meningkatkan integritas kulit dan mengurangi risiko kelembapan kulit.
Observasi terhadap eritema dan kepucatan. Palpasi area terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan setiap mengubah posisi.	Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
Jaga kebersihan kulit, seminimal mungkin hindari trauma dan panas terhadap kulit.	Mempertahankan keutuhan kulit.

Perubahan pola eliminasi urine yang berhubungan dengan kelumpuhan saraf perkemihan.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam pemenuhan eliminasi urine terpenuhi. Kriteria hasil : Pemenuhan eliminasi urine dapat dilaksanakan dengan/tidak menggunakan kateter, produksi urine 50 cc/jam, keluhan eliminasi urine tidak ada.
Intervensi	Rasionalisasi
Kaji pola berkemih dan catat produksi urine tiap 6 jam.	Mengetahui status fungsi ginjal
Tingkatkan kontrol berkemih : -          Berikan dukungan pada klien tentang pemenuhan eliminasi urine. -          Modifikasi kebutuhan untuk berkemih -          Lakukan jadwal berkemih -          Ukur jumlah urine tiap 2 jam. -          Bantu cara penggunaan obat-obatan -          Ajarkan penggunaan kateter intermiten	Klien dengan gangguan berkemih : sering berkemih, dorongan, atau inkontinensia memerlukan dukungan khusus. Sensasi terhadap kebutuhan untuk berkemih harus diperhatikan dengan segera, sehingga bedpan atau urinal harus siap pakai. Jadwal berkemih diatur (awalnya setiap 1,5-2 jam, dengan perpanjangan interval waktu bertahap). Klien diinstruksikan untuk mengukur jumlah air yang diminum setiap 2 jam dan mencoba untuk berkemih 30 menit setelah minum. Gunakan jam atau jam tangan dengan alarm sehingga dapat membantu klien yang tidak mempunyai cukup sensasi untuk memberi tanda waktu pengosongan kandung kemih. Perawat membantu klien untuk menentukan penggunaan obat-obatan untuk mengatasi spastisitas kandung kemih, sehingga memungkinkan kemandirian yang lebih besar. Kateterisasi intermiten yang dilakukan sendiri paling sukses dalam mempertahankan kontrol kandung kemih. Jika klien wanita, prosedur diversi urinarius dapat dipertimbangkan. Klien pria dapat menggunakan kateter kondom untuk penampungan urine.
Palpasi kemungkinan adanya distensi kendung kemih.	Menilai perubahan akibat dari inkontinensia urine.
Anjurkan klien untuk minum 2000 cc/hari	Membantu mempertahankan fungsi ginjal

Perubahan eliminasi : konstipasi yang berhubungan dengan gangguan saraf pada usus dan rektum, imobilisasi, asupan cairan tidak adekuat.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam terjadi perilaku terpenuhinya eliminasi alvi. Kriteria hasil : Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat, konsistensi feses lembek berbentuk, tidak teraba masa pada kolon (scibala), bising usus normal (15-30x/menit)
Intervensi	Rasionalisasi
Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasi.	Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasi.
Observasi adanya distensi perut. Catat adanya keluhan mual dan ingin muntah.	Pendarahan gastrointestinal dan lambung mungkin terjadi akibat trauma dan stres.
Auskultasi bising usus, catat lokasi dan karakteristiknya.	Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltik. Penurunan bising usus mungkin ada selama syok spinal.
Anjurkan pada klien untuk makan makanan yang mengandung serat.	Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi reguler.
Bila klien mampu minum, berikan intake cairan yang cukup (2 liter/hari) jika tidak ada kontraindikasi.	Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler.
Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien.	Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laksatif, supositoria, enema).	Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkan massa feses dan membantu eliminasi.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan disatria, ataksia serebri sekunder dari kerusakan serebri.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, klien menggunakan komunikasi yang efektif sesuai dengan kondisinya. Kriteria hasil : Membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan dan meningkatkan kemampuan berkomunikasi.
Intervensi	Rasionalisasi
Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi.	Gangguan bicara terjadi pada banyak klien yang mengalami penyakit multipel sklerosis. Bicara mereka yang lemah, monoton, halus, menuntut kesadaran berupaya untuk bicara dengan lambat, dengan penekanan perhatian pada apa yang mereka katakan.
Menentukan cara-cara komunikasi seperti mempertahankan kontak mata, pertanyaan dengan jawaban ya/tidak, menggunakan kertas dan pensil/ bolpoin, gambar, atau papan tulis, bahasa isyarat, perjelas arti dari komunikasi yang disampaikan.	Mempertahankan kontak mata akan membuat klien tertarik selama komunikasi, jika klien dapat menggerakkan kepala, mengedipkan mata, atau senang dengan isyarat-isyarat sederhana, lebih baik guna pertanyaan ya/tidak. Kemampuan menulis kadang-kadang melelahkan klien, selain itu dapat mengakibatkan frustasi dalam upaya memenuhi kebutuhan komunikasi. Keluarga dapat bekerja sama untuk membantu memenuhi kebutuhan klien.
Buatlah catatan di kantor perawatan tentang keadaan klien yang tak dapat berbicara.	Mengingatkan staf perawat untuk berespons dengan klien selama memberikan perawatan.
Buat rekaman pembicaraan klien.	Rekam pembicaraan klien dalam pita kaset secara periodik, hal ini dibutuhkan dalam memantau perkembangan klien. Amplifier kecil membantu bila klien mengalami kesulitan mendengar.
Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat dengan klien untuk berbicara dengan klien, memberikan informasi tentang keluarganya dan keadaan yang sedang terjadi.	Keluarga dapat merasakan akrab dengan klien, berada dekat klien selama berbicara. Pengalaman ini dapat membantu/mempertahankan kontak nyata seperti merasakan kehadiran anggota keluarga yang dapat mengurangi perasaan kaku.
Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa.	Ahli terapi wicara bahasa dapat membantu dalam membentuk peningkatan latihan percakapan dan membantu petugas kesehatan untuk mengembangkan metode komunikasi untuk memenuhi kebutuhan klien.

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat.
Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria hasil : Klien mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
Intervensi	Rasionalisasi
Evaluasi kemampuan makan klien.	Klien mengalami kesulitan dalam mempertahankan berat badan mereka. Mulut mereka kering akibat obat-obatan dan mengalami kesulitan mengunyah dan menelan. Klien berisiko terjadi aspirasi akibat penurunan refleks
Observasi/timbang berat badan jika memungkinkan.	Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan asupan nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisme, kandungan glikogen dalam otot dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator.
Manajemen mencapai kemampuan menelan : 1.      Gangguan menelan disebabkan oleh tremor pada lidah, ragu-ragu dalam memulai menelan, kesulitan dalam membentuk makanan dalam bentuk bolus. 2.      Makanan setengah padat dengan sedikit air memudahkan untuk menelan. 3.      Klien dianjurkan untuk menelan secara berurutan. 4.      Klien diajarkan untuk meletakkan makanan di atas lidah, menutup bibir dan gigi, dan menelan. 5.      Klien dianjurkan untuk mengunyah pertama kali pada satu sisi mulut dan kemudian ke sisi lain. 6.      Untuk mengontrol saliva, klien dianjurkan untuk menahan kepala tetap tegak dan membuat keadaan sadar untuk menelan. 7.      Masase otot wajah dan leher sebelum makan dapat membantu. 8.      Berikan makanan kecil dan lunak.	Meningkatkan kemampuan klien dalam menelan dan dapat membantu pemenuhan nutrisi klien via oral. Tujuan lain adalah mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan masuknya makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.
Anjurkan pemberian cairan 2500 cc/hari selama tidak terjadi gangguan jantung.	Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan ventilator selama klien tidak sadar dan mencegah terjadinya konstipasi.
Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan, seperti serum, transferin, BUN/Kreatinin, dan glukosa	Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien.

Defisit perawatan diri (makan, minum, berpakaian, higiene) yang berhubungan dengan perubahan kemampuan merawat diri sendiri, kelemahan fisik spastis.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, terjadi peningkatan dalam perilaku perawatan diri. Kriteria hasil : Klien dapat menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri dan mengidentifikasi personal/keluarga yang dapat membantu.
Intervensi	Rasionalisasi
Mandiri Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL.	Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual.
Modifikasi perbaikan perawatan diri.	Multipel sklerosis dapat mempengaruhi setiap segi kehidupan sehari-hari. Bila salah satu kemampuan hilang, mereka mungkin tidak akan memperoleh kemampuan itu kembali. Kemampuan fisik dapat bervariasi dari hari ke hari. Modifikasi yang memungkinkan kemandirian dalam perawatan diri harus dilakukan (meninggikan dudukan toilet, alat bantu mandi, modifikasi telepon, gagang sisir panjang, penjepit, pakaian yang dimodifikasi). Stress fisik dan emosional harus dihindari bila memungkinkan, karena hal ini dapat menimbulkan gejala yang buruk dan mengganggu perilaku. Adanya panas akan meningkatkan kelelahan dan kelemahan otot. Penggunaan AC (air conditioning) direkomendasikan sedikitnya untuk satu ruangan. Pemajanan pada suhu dingin ekstrem dapat meningkatkan spastisitas. Dianjurkan perawatan kesehatan kontinu dan tindak lanjut.
Hidari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan Bantu bila perlu.	Klien dalam keadaan cemas dan bergantung pada orang lain. Hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan merendahkan harga diri klien.
Ajarkan dan dukung klien selama aktivitas.	Dukungan pada klien selama aktivitas kehidupan sehari-hari dapat meningkatkan perawatan diri.
Rencana tindakan untuk mengatasi defisit motorik seperti tempatkan makanan dan peralatan di dekat klien agar mampu sendiri mengambilnya.	Klien akan mampu melakukan aktivitas sendiri untuk memenuhi perawatan dirinya
Modifikasi lingkungan.	Modifikasi lingkungan diperlukan untuk mengompensasi ketidakmampuan fungsi.
Gunakan pagar di sekeliling tempat tidur	Gunakan pagar di sekeliling tempat tidur baik tempat tidur di rumah sakit dan di rumah, atau sebuah tali yang diikatkan pada kaki tempat tidur untuk memberi bantuan dalam mendorong diri untuk bangun tanpa bantuan orang lain serta mencegah klien mengalami trauma
Kaji kemampuan komunikasi untuk berkemih. Kemampuan mengunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan.	Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.
Identifikasi kebiasaan defekasi. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas.	Meningkatkan latihan dan menolong, mencegah konstipasi.
Kolaborasi Pemberian supositoria dan pelumas feses/pencahar.	Pertolongan utama terhadap fungsi bowel atau berkemih.
Konsultasi ke dokter terapi okupasi.	Untuk mengembangkan terapi dan melengkapi kebutuhan khusus.

Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi akibat perkembangan penyakit.
Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam, koping individu menjadi efektif. Kriteria hasil : Klien mampu menyatakan atau mengomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi	Rasionalisasi
Mandiri Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan	Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
Dukung kemampuan koping.	Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan membantu memperlambat kemajuan penyakit. Dukungan dan sumber bantuan dapat diberikan melalui ketekunan berdoa dan penekanan keluar terhadap aktivitas dengan mempertahankan partisipasi aktif.
Catat ketika klien menyatakan terpengaruh akan penyakitnya seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian.	Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadap gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan kebutuhan dan intervensi serta dukungan emosional.
Pernyataan pengakuan terhadap penolakan tubuh, mengingatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi yang sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat.	Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh tubuh klien. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru.
Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari.	Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari untuk mencegah waktu tidur yang terlalu banyak yang dapat mengarah pada tidak adanya keinginan dan apatis. Setiap upaya dibuat untuk mendukung klien keluar dari tugas-tugas yang termasuk koping dengan kebutuhan mereka setiap hari dan untuk membentuk klien mandiri. Apapun yang dilakukan hanya untuk keamanan sewaktu mencapai tujuan dengan meningkatnya kemampuan koping.
Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya.	Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan membantu perkembangan harga harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi.
Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi.	Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian tentang peran individu masa mendatang.
Monitor gangguan tidur peningkatan kesulitan konsentrasi, letargi, dan withdrawal.	Dapat mengindikasikan terjadinya depresi umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke dimana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut.
Diskusikan mengenai proses adaptasi klien bila mengalami disfungsi seksual bersama dengan pasangannya.	Klien multipel sklerosis dan pasangan mereka memperlihatkan masalah yang berhubungan dengan aktivitas seksual, yang meningkat bukan hanya pada kerusakan saraf sebagai konsekuensi langsung tetapi juga dari reaksi psikologis terhadap penyakit. Keadaan mudah lelah, konflik yang timbul dari ketergantungan dan depresi, emosi yang labil, hilangnya harga diri, dan perasaan makna diri menimbulkan masalah. Gangguan ereksi dan ejakulasi pada pria dan disfungsi orgasme, dan spasme adduktor otot paha pada wanita dapat membat hubungan seksual menjadi sulit dan tidak mungkin dilakukan. Inkontinensia urine dan defekasi dan infeksi saluran kemih menambah kesulitan dalam melaksanakan aktivitas tersebut.
Kolaborasi Dengan konselor seksual.	Konselor seksual yang berpengalaman membantu masuk ke dalam fokus klien atau sumber seksual pasangannya dan mendapatkan informasi yang relevan serta terapi pendukung. Berbagi dan mengomunikasikan perasaan, merencanakan aktivitas seksual (tanpa kelelahan), melatih keinginan seksual yang berbeda dan mengungkapkan hilangnya keinginan dapat membuka lebih luas kenikmatan akan pengalaman seksual.
Rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi.	Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan peraaan. Kerja sama fisioterapi, psikoterapi, terapi obat-obatan, dan dukungan partisipasi kelompok dapat menolong mengurangi depresi yang juga sering muncul pada keadaan ini.